MODELO DE ANAMNESE PARA ESCOLAS

MODELO DE ANAMNESE PARA ESCOLAS

I – IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:

Nome             do aluno_______________________________ Série:_____

Sexo:_____________

Data de nascimento:_____/___________/__________

Naturalidade: _____________________ Religião: ____________________

Nº de irmãos: ______________________

Tem irmãos na escola:____________________

Nome e série dos irmãos nesta escola:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________

Telefone fixo: ____________________Telefone celular: ____________

Nome do pai:_______________________________________   Idade:

Naturalidade: _______________________  

Grau de instrução:___________________

Profissão: _________________________
 Local  de trabalho: ___________________________________
Nome da mãe: _________________________Idade: _______

Naturalidade: ______________________      

Grau de instrução:__________________

Profissão: _______________________

Função que exerce: ________________

Local de trabalho: _______________________________________________

Telefone: ________________________________Horário: ___________
Nome do responsável (com quem mora a criança) : ________________________

Nível de parentesco: ____________________   Telefone:____________________

Nome e endereço de outra pessoa responsável, caso os pais não sejam localizados _______ ______________________________ Telefone:___________________

Com quem fica a criança quando não esta na escola? __________________

II - SAÚDE DA CRIANÇA

Tem alergia: (   ) insetos    (  ) medicamentos   (  ) alimentos

Especifique: ___________________________________________

Fez ou esta fazendo algum tratamento de saúde: (   ) sim      (   ) não

Especifique: ____________________________________________

Toma algum medicamento de uso constante?  (   ) sim    (  ) não

Especifique: ___________________________________________

A criança apresenta problemas de :

(  ) fala    (  )visão  (  ) audição    (  )motor   (   ) outros

Especifique: ______________________________________________

A criança apresenta:

(  ) bronquite   (  ) convulsão   (  ) infecções de ouvido  (  ) desmaio   

(  ) epilepsia                (  ) diabetes      (  ) outros

Observações: _____________________________________________________

____________________________________________________________

Teve hepatite : (  ) sim  (   ) não

Quando foi o último exame parasitológico? _____________________________________

Tem convenio médico?  (  ) sim   (   )  não  Qual ? _________________________________

Tem convenio odontológico? (  )  sim   (  ) não Qual ? _____________________________

A criança tem problemas de incontinência urinária? (  ) sim    (  ) não

A criança possui algum problema de saúde conhecido que a impossibilite de praticar atividades físicas? (   ) sim   (   ) não  Especifique: _________________________________

III- VIDA SOCIAL:

A rua onde a criança mora tem: (  ) água encanada   (  ) luz elétrica     

(  )rede de esgoto  (  ) fossa séptica      (  ) asfalto         (  ) coleta de lixo

O bairro onde mora tem:  (  ) parquinho público   (  ) cinema   (  ) teatro 

                            (  ) biblioteca  (  ) clubes   (  ) praças  (  ) quadras esportivas

  Freqüenta :  (  ) sim  (  ) não

A criança tem contato com:  (  ) livros  (  ) revistas  (  ) jornais  (  ) gibis  (  )TV

                (  ) Vídeo game  (  ) computador  (  ) jogos   (  ) álbum de figurinhas

Passeios e lazer (aonde vai nos finais de semana, com quem e qual freqüência) ?:___________________________________________

A criança pratica algum esporte? (  ) sim   (  )  não   

Qual? __________________________

Faz algum curso fora do horário de aula? (  ) sim  (  ) não  

Qual? _____________________

Que meio de locomoção utiliza para vir a escola?   

(  ) ônibus coletivo(  ) a pé, acompanhado pelos pais   (  ) a pé, sozinho

Outros : ______________________________________________________________

Autorizo a colocar a imagem da criança no blog da escola quando esta participar de eventos educativos?  (  ) sim   (  ) não

Autorizo meu (minha)  filho (a)  a participar das aulas de Educação Física?

(  ) sim  (  ) não

 Data: ______/__________/____________

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Assinatura do responsável

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Assinatura do Professor (a)/ Orientador